Позиция экспертов общества детских дерматологов
Дерматологические аспекты пандемии COVID-19
Поскольку заболевания с нарушением эпидермального барьера могут усиливать проникновение вируса через косвенный контакт, [Tao J., Song Z., Yang L. Emergency management for preventing and controlling nosocomial infection of 2019 novel coronavirus: implications for the dermatology department. Br J Dermatol. 2020] пациенты с дерматологическими заболеваниями могут подвергаться повышенному риску развития инфекции.
Использование гигиенической маски само по себе может не быть достаточной защитой от передачи вируса, поэтому следует использовать защитные очки для снижения риска конъюнктивального загрязнения. COVID-19 обладает относительно низкой устойчивостью к дезинфицирующим средствам. В результате было доказано, что эффективны различные схемы лечения: дезинфекция 75% этанолом, перуксусной кислотой, хлором и УФ-излучением до горячей водяной бани при 56 ° C (132,8 ° F) в течение 30 минут. Yan Y, Chen H, Chen L, Cheng B, Diao P, Dong L, et al. Consensus of Chinese experts on protection of skin and mucous membrane barrier for healthcare workers fighting against coronavirus disease 2019. Dermatol Ther. 2020:e13310.]
Проблемы с кожей, связанные со средствами индивидуальной защиты (СИЗ) и средствами личной гигиены.
Кожные осложнения при инфекции COVID-19 в основном связаны с гипергидратационным эффектом СИЗ, трением, разрушением эпидермального барьера и контактными реакциями, которые могут усугубить существующее заболевание кожи. Эритема, папулы, мацерация и шелушение являются наиболее часто встречающимися изменениями кожи из-за длительного ношения СИЗ. [Wang J.V., Parish L.C. Dermatologic Manifestations of the 1918-1919 Influenza Pandemic. Skinmed. 2019;17:296–297.] Симптомы включают жжение и зуд. Такие результаты были объяснены использованием СИЗ у 97,0% из 542 медицинских работников. Наиболее часто поражаемыми участками кожи были спинка носа (83% из-за использования защитных очков, но не гигиенической маски), щек, лба и рук. [Wang J.V., Parish L.C. Dermatologic Manifestations of the 1918-1919 Influenza Pandemic. Skinmed. 2019;17:296–297.] Длительный контакт с масками и очками может вызывать различные кожные заболевания, начиная от контактного дерматита и крапивницы или обострением ранее существовавших заболеваний кожи. [Yan Y, Chen H, Chen L, Cheng B, Diao P, Dong L, et al. Consensus of Chinese experts on protection of skin and mucous membrane barrier for healthcare workers fighting against coronavirus disease 2019. Dermatol Ther. 2020:e13310.] В ряде исследований отмечалось, что более 1/3 работников здравоохранения жаловались на угревые высыпания, зуд в области лица и даже на контактный дерматит от ношения маски. [Elston D.M. Letter from the Editor: Occupational skin disease among healthcare workers during the Coronavirus (COVID-19) epidemic. J Am Acad Dermatol. 2020]
Использование защитных шапок и сопутствующих окклюзий может вызвать зуд и фолликулит или обострить себорейный дерматит. [Yan Y, Chen H, Chen L, Cheng B, Diao P, Dong L, et al. Consensus of Chinese experts on protection of skin and mucous membrane barrier for healthcare workers fighting against coronavirus disease 2019. Dermatol Ther. 2020:e13310.] Длительное использование защитных перчаток приводит к окклюзии и гипергидратации эпидермиса, которые клинически наблюдаются в виде мацерации и эрозии [Yan Y, Chen H, Chen L, Cheng B, Diao P, Dong L, et al. Consensus of Chinese experts on protection of skin and mucous membrane barrier for healthcare workers fighting against coronavirus disease 2019. Dermatol Ther. 2020:e13310.] что может привести к развитию контактного дерматита. Чрезмерное мытье рук моющими / дезинфицирующими средствами может нарушить гидролипидную мантию поверхности кожи, а также может вызвать раздражение и даже развитие контактного дерматита. Две трети работников здравоохранения моют руки более 10 раз в день, но только 22% применяют защитный крем для кожи. [Elston D.M. Letter from the Editor: Occupational skin disease among healthcare workers during the Coronavirus (COVID-19) epidemic. J Am Acad Dermatol. 2020]. Атопический дерматит, низкая влажность, частота мытья рук, влажная работа, использование перчаток и продолжительность работы являются важными факторами риска развития и / или обострения дерматита верхних конечностей. [Wang J.V., Parish L.C. Dermatologic Manifestations of the 1918-1919 Influenza Pandemic. Skinmed. 2019;17:296–297.]
Практические рекомендации для пациентов имеющих аллергические заболевания кожи и/или вовлеченность в кожный патологический процесс кожи кистей и лица.
Во избежание обострения дерматозов на кистях, для смягчения раздражающего действия антисептических средств (санитайзеров) рекомендуется регулярное использование увлажняющих кремов, создающих, своего рода, защитную пленку. Особенно данные рекомендации применимы при выходе за пределы дома, когда обработка рук дезинфицирующим препаратом происходит наиболее часто. Перед выходом на улицу рекомендуется использование кремов, создающих дополнительный изолирующий барьер, позволяющий минимизировать негативное воздействие агрессивных физических и химических факторов. Например, крем Uriage Bariederm Crème isolante réparatrice, который защищает кожу от обветривания, обезвоживания, инфицирования, растирания об одежду и обувь, действия внешних раздражителей, повреждений при контакте с химикатами. Ингредиенты с интенсивным смягчающим, увлажняющим и успокаивающим действием моментально устраняют чувство сухости и стянутости, снимают зуд. Возможно использование любых других кремов с подобным механизмом действия.
В случае абсолютной непереносимости санитайзеров, но в тоже время высокой вероятности контакта с окружающими предметами, теоретически представляющими угрозу для заражения пациента с кожным заболеванием - коронавирусной, либо любой другой инфекцией, пациентам необходимо использовать резиновые/латексные перчатки поверх тонких хлопчатобумажных. Использование лишь резиновых/латексных перчаток категорически запрещено ввиду высокой вероятности обострения кожного патологического процесса.
Не мыть руки в холодной воде – только в тёплой или горячей! Для мытья рук в качестве моющего средства использовать очищающие масла, например Avene Xera Calm A.D.
При наличии кожных проявлений на лице, перед надеванием защитной маски с целью предотвращения обострения заболевания в этой анатомической области необходимо нежное очищение кожи с использованием мягких очищающих масел либо мицеллярной воды. После деликатного промакивания кожи мягким полотенцем нанести увлажняющее средство в форме эмульсии или крема, которые обеспечат барьерный слой между маской и кожей, чтобы предотвратить прямой контакт. Также, следует помнить, что у пациентов-аллергиков могут возникнуть контактные аллергические реакции на материал маски. Некоторые маски имеют проклеенные полоски вдоль носа и области щек, которые могут вызвать ирритантную реакцию. Некоторые маски также могут содержать металлическую проволоку, чтобы Вы могли придать ей форму и плотнее фиксировать к лицу. Эта проволока может быть изготовлена из никеля - контактного аллергена. Даже через тонкую ткань, такую как хлопковый вкладыш, это может вызвать аллергические реакции. Мы рекомендуем прикрепить слой мягкой ткани между маской и кожей, чтобы никель не соприкасался с кожей, или найти маску без металлической проволоки. В качестве прокладки между кожей и металлической частью масок-респираторов возможно наклеивание вырезанных по форме носа или другой части лица губчатой повязки Mepilex lite.
Если вы заметили легкое покраснение кожи, то следует умываться теплой чистой водой с использованием моющего средства без отдушек, которое не раздражает кожу. После чего покрыть лицо увлажняющим кремом с декспантенолом. При этом, даже если проблем с кожей нет, следует особо внимательно относиться к гигиене лица. Если есть необходимость носить маску, лучше временно отказаться от использования продуктов по уходу за кожей с жирной текстурой, так как в условиях плохой циркуляции воздуха под маской и повышенного потоотделения, может увеличиться выделение кожного сала, поры закупорятся, внутренняя поверхность маски начнет прилипать к коже, что приведет к ее повреждениям.
Следует отказаться от "тяжелого" макияжа, а после возвращения домой с улицы необходимо сразу же очистить кожу. Лучше умываться теплой водой, но без использования мыла, предпочтительнее применять специальные мягкие очищающие средства для лица.
В случае если пациент получает системную иммуносупрессивную терапию (преднизолон, циклоспорин, азатиоприн, метотрексат, микофенолата мофетил и др.) псориаза, атопического дерматита, склеродермии или другого иммуноопосредованного заболевания существует вероятность того, что он подвергается повышенному риску инфицирования коронавирусной инфекцией. Таким пациентам следует принять особые меры предостороженности, заключающиеся в исключении либо резком ограничении межличностных контактов. Применение наружных глюкокортикостероидов и ингибиторов кальциневрина, а также ингаляционных гормональных средств необходимо продолжить по медицинским показаниям, так как они обладают низкой системной абсорбцией и не вызывают значительного подавления иммунной системы.
Недостаточно данных для определения влияния применяемой биологической терапии заболеваний кожи на риск инфицирования COVID-19. Существующие данные международных клинических исследований применения различных генно-инженерных биологических препаратов, согласно которым риск возникновения инфекционных заболеваний различается следующим образом: (см. табл. №1)
При применении блокаторов TNF-α риск инфекционных осложнений увеличивается на 7% в сравнении с плацебо. Исключением является этанерцепт, который не привел к статистически значимому росту данных нежелательных явлений. Следует учитывать, что у пациентов, получающих терапию блокаторами TNF-α возможно искажение клинической картины течения коронавирусной инфекции в виде отсутствия гипертермического синдрома в силу особенностей системного воздействия указанной группы лекарственных препаратов https://www.psobest.de/en/. Применение устекинумаба не привело к повышению инфекционных заболеваний дыхательных путей. Вместе с тем, блокаторы IL-23 показали увеличение общего числа инфекций до 9%, но инфекции верхних дыхательных путей возникали относительно реже. Применение блокаторов IL-17 показало увеличение общего числа инфекций до 11%, но большая часть этого увеличения может быть объяснена увеличением инфекции. Инфекции верхних дыхательных путей наблюдались чаще при применении секукинумаба, но не при терапии иксекизумабом или бродалумабом.
Эти данные трудно оценивать как объективные показатели восприимчивости к коронавирусной инфекции. Кроме того, данные о незначительных респираторных инфекциях могут быть занижены в результате погрешностей при проведении клинических исследований. Тем не менее, эти данные могут быть использованы для решения вопроса о продолжении биологической терапии во время пандемии или ее инициации нуждающимся в терапии. Мы не знаем, приводят ли генно-инженерные биологические препараты к повышению восприимчивости к коронавирусной инфекции, но мы знаем, что уровень инфекционных осложнений у пациентов, получавших биологическую терапию был сопоставим с плацебо. Также, мы знаем, что прекращение терапии некоторыми биологическими препаратами может привести к потере ответа при повторном применении или даже к развитию иммуногенности с образованием антител. Все эти факторы должны быть учтены при консультировании пациентов о продолжении или прекращении биологической терапии.
Мурашкин Николай Николаевич
Президент МОО «Общество детских дерматологов». Заведующий отделением дерматологии с группой лазерной хирургии ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ЦГМА Управделами Президента РФ, профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет).